| 肝硬化之嚴重併發症 肝性腦病變【肝昏迷】 |
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近年來，肝硬化連續蟬聯國人第六大死因，導因於肝硬化之許多嚴重的
併發症，「肝性腦病變」就是最常見的嚴重併發症之一。何謂「肝性腦
病變」？肝臟嚴重受損引起蛋白質代謝異常，使血中氨質增加，引發意
識形態改變稱之；或病人因急性或慢性肝病引起的神經精神症狀統稱為
「肝性腦病變」，俗稱「肝昏迷」。
肝細胞因肝臟疾病產生壞死，引起纖維組織增生而導致肝硬化。許多原
因都可以導致肝硬化，諸如：酗酒、慢性Ｂ型肝炎、慢性Ｃ型肝炎、慢
性Ｄ型肝炎、自體免疫肝炎、原發性膽道性肝硬化等。同時在肝硬化病
人肝臟失去代償能力時，會因為去毒作用喪失導致「肝昏迷」，而「肝
昏迷」也常出現在肝硬化患者吃了高蛋白飲食，如大魚大肉之後，其它
如便祕、感染、出血、電解質不平衡及服用鎮定劑、安眠藥等都可能會
產生「肝昏迷」。早期「肝昏迷」的表現可能只是晨昏顛倒、情緒亢奮
，進而發展到神智不清、重度昏迷，嚴重時甚至會導致死亡。
在「肝性腦病變」最先出現的是意識上的改變，就其嚴重程度分成四個
等級：
「第一級」是出現意識混亂、喪失定向力或行為不適當。
「第二級」是上三項表徵加上遲鈍。
「第三級」指半木僵狀態(semi-stuporous)。
「第四級」是完全昏迷，對痛覺喪失反應。
當肝硬化病患有夜晚失眠、白天嗜睡或情緒不穩定之時，都必須把第一
級「肝性腦病變」列入考慮，這幾種情形都屬於「不適當的行為」。
診斷「肝性腦病變」，有賴重要的臨床表徵，通常會基於下面發現：
（１）行為改變
（２）肌肉鑾搐(Asterix)
（３）腦電波異常
行為改變的程度可參考前一段所區分的四個等級。「肌肉q搐」指的是
「肝性腦病變」特有的拍打性顫抖(flapping tremor)，也就是雙手伸直
，腕關節用力向上變曲，手指分開有顫抖的情形。。不過這個現象並非
「肝性腦病變」的專利，肺功能不全、尿毒症、鬱血性心衰竭、安眠藥
及鎮定劑過量、血糖過低、血鉀過低以及Cheyne-Stoker呼吸也會引起
肌肉鑾搐。肝腦病變病患的腦電波圖，會顯示出典型，但非特異型的慢
波型式。
診斷及處置「肝性腦病變」患者時，應該先找尋是否有誘發「肝昏迷」
的「前置因素」。如果有，則針對該特異因素治療就可以改善「肝性腦
病變」。這些「前置因素」包括：（１）腸胃道出血；（２）感染症；
（３）便祕；（４）藥物；（５）飲食蛋白質增加；（６）代謝性鹼中
毒；（７）電解質不平衡；（８）氮血症；（９）肝傷害等。
腸胃道出血是個常見的「前置因素」，它誘發「肝昏迷」的機轉包括：
（一）腸胃道中積存的失血提供了產氨的原料。
（二）血量不足後，腦、肝及腎功能均不全。
（三）休克及低血氧也造成意識型態惡化。
（四）由於細菌及胃酸中尿素分解酉每的作用，
漸進性氮血症可以導致血氨上升。
（五）接受輸血，也會增加血氨量。
感染時，內生性氨製造增加，而感染易合併脫水、缺氧、休克以及發燒
，均可增強氨之毒性。便祕時，腸道氨之排泄減少，並增加含氮產物之
製造及吸收，可增強氨之毒性。藥物如利尿劑的使用不當或不當的使用
安眠藥及鎮靜劑也會誘發「肝昏迷」。當肝硬化病患有夜晚失眠之時，
必須把第一級「肝性腦病變」列入考慮，此時服安眠藥會加重肝昏迷。
如何預防「肝性腦病變」呢？慢性肝病的患者乎時應注意以下幾點：
（１）避免上消化道出血：減少止痛消炎藥，如阿斯匹林(Aspirin)
之使用，以預防消化性潰瘍之出血，同時每天注意
「是否解黑便」。
（２）每日定期排便，以避免細菌的滋長，而分解不正常的蛋白質。
（３）避免出入公共場所，以預防任何感染症之發生。
（４）給予高纖維飲食，避免食用高蛋白食物。
（５）禁止飲酒。
（６）夜晚失眠之時，請醫師評估是否為第一級「肝性腦病變」，此
時自行服用安眠藥可能會加重「肝昏迷」，不可擅自服用安眠
藥及鎮靜劑。
如何治療「肝性腦病變」呢？
（１）慢性肝病的患者針對誘發「肝昏迷」的「前置因素」治療就可
以改善「肝性腦病變」。
（２）口服高糖瀉劑；或給予新黴素灌腸：目的在殺死腸內細菌，避
免血中氨值增加。
（３）給予低蛋白飲食。 |
本文由【台北市立中興醫院】提供
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